Infarctus du Myocarde

 

                                                  L’infarctus du myocarde est une urgence médicale absolue

                                                                                

             Le cœur est le principal organe du système cardiovasculaire. Ce muscle, par ses battements, pompe sans relâche le sang pour l'envoyer dans le reste du corps. Les artères coronaires alimentent le cœur proprement dit en lui apportant l'oxygène et les éléments nutritifs dont il a besoin pour fonctionner efficacement.

             Les globules rouges, les globules blancs ainsi que d'autres substances circulent librement à destination du cœur et d'autres parties du corps. Chez une personne en bonne santé, les parois de l'artère sont lisses et d'épaisseur uniforme. Au fil du temps, toutefois, un niveau élevé de cholestérol circulant peut entraîner l'accumulation de dépôts de graisse, appelés plaques.


             Au fur et à mesure qu'elle se dépose, une plaque peut durcir et entraîner un rétrécissement de l'artère ainsi qu'une diminution de sa souplesse, un état pathologique dénommé athérosclérose. Cet état pathologique est dénommé maladie coronarienne ou CAD dès lors que l'athérosclérose se développe dans les artères coronaires. Si la circulation du sang est gravement interrompue, un infarctus du myocarde peut se produire. Un infarctus du myocarde, ou IM, est une autre appellation de la crise cardiaque.


                     
        


              

         L’infarctus du myocarde est dû à un arrêt de la vascularisation d’une partie du muscle cardiaque : une des artères coronaires se bouche, et le muscle en aval de cette artère n’est plus irrigué, ne reçoit plus d’oxygène et évolue vers la nécrose (mort) si rien n’est entrepris rapidement. Fréquente et grave, cette affection nécessite une prise en charge urgente en milieu hospitalier spécialisé, avec un traitement bien codifié. L’objectif du traitement étant de faciliter l’irrigation sanguine du muscle cardiaque.


                     
     

          

             L'étendue des dommages subis par le cœur durant un infarctus du myocarde dépend de la gravité et de l'emplacement de l'obstruction, ainsi que de la rapidité d'administration d'un traitement médical. Heureusement, il existe de nombreuses manières de prévenir l'athérosclérose et de faire diminuer le risque de crise cardiaque.

               Dans ce domaine, d'importants progrès ont été faits en cardiologie ces dernières années. Cette affection, prédominante chez l’homme, apparaît en priorité chez les sujets ayant des facteurs de risque cardiovasculaires tels que le tabac, l'obésité, l'existence d'un diabète, d'un taux élevé de cholestérol et d'une hypertension artérielle.

                     Quelques chiffres

             L’infarctus du myocarde est la première cause de décès au monde selon l’OMS ; il représente encore plus de 10 % des décès en France.



                    L’angine de poitrine, précurseur de l’infarctus du myocarde

              Avant que les artères ne se bouchent complètement, elles voient leur lumière se rétrécir progressivement. Une angine de poitrine (ou angor) peut se manifester.

              L’angor est signe que le muscle cardiaque souffre d’une mauvaise irrigation et alors d’un manque d’oxygène, la douleur ne dure pas, elle cède au repos ; quand la maladie coronarienne est connue elle est soulagée par la prise de médicaments que le patient porte sur lui, ce sont des dérivés nitrés qu’ils font fondre sous la langue ou utilisent en spray.

             Quand une artère coronarienne se bouche complètement, la douleur ne cessera pas et ne sera pas ou mal soulagée par la prise de dérivés nitrés : c’est l’infarctus du myocarde. Il faut appeler un médecin sans tarder.


                      

               Malgré l’amélioration extraordinaire de la prise en charge précoce par le SAMU (Service d’Assistance Médicale d’Urgence) de cette maladie, une mort subite peut malheureusement inaugurer un infarctus du myocarde avant toute intervention.


                     Les causes de l’infarctus

          Le plus souvent, l'infarctus du myocarde est dû à la présence de plaques d’athérome dans le cadre d’une athérosclérose ; ces plaques obstruent la lumière des artères et finissent par la boucher, elles peuvent se fendre et entraîner une agrégation des plaquettes et la formation d’un thrombus.


             L’hypertension, le tabac sont aussi des facteurs importants de risque de l'infarctus du myocarde.

            Athérosclérose, hypertension artérielle, tabagisme, obésité, diabète, sédentarité, sont souvent associés et intriqués, ils favorisent l’infarctus du myocarde

            Le stress qui entraîne une vaso-constriction des vaisseaux dont les vaisseaux coronariens n’arrange pas les choses.


                      
        


            Un effort physique qui demande une augmentation du débit cardiaque et donc une augmentation du travail cardiaque (donc augmentation de la consommation d’oxygène) et de sa vascularisation peut favoriser l’apparition d’un infarctus du myocarde.


            Il y a souvent une prédisposition familiale ; toute douleur thoracique survenant chez un sujet dont un des parents a déjà fait un infarctus du myocarde ou a une angine de poitrine est suspecte.


           Rarement, certains patients, sans aucun facteur de risques décelé, peuvent aussi faire des infarctus du myocarde.


                     Les symptomes

             

            Toute douleur thoracique évoquant un problème cardiaque, doit faire penser à l’infarctus du myocarde et contacter un service d'urgence.

Il faut appeler un médecin dsans tarder. Celui-ci saura faire la part des choses dans la plupart des cas et éventuellement éliminer un infarctus : une crise d’angoisse, une affection pulmonaire, digestive, osseuse, ...


           La douleur peut être ressentie à l’occasion d’un effort ou d’une émotion, voire sans cause apparente, durant le sommeil par exemple. elle est angoissante.

Cette douleur, d’intensité variable, siège au milieu de la poitrine en arrière du sternum, occupant une zone d’une largeur équivalente à une ou deux mains ouvertes. Cette douleur peut se propager dans la mâchoire (comme une rage de dent), dans les épaules, les bras, les mains, le dos. La douleur peut être brève (quelques minutes) ou prolongée et s’accompagner d’une grande fatigue, de nausées et de sueurs.


                

           D'autres fois, la douleur liée à un infarctus du myocarde peut être bâtarde, de diagnostic difficile, avec des signes digestifs comme des nausées voire des vomissements, même certains patients font des infarctus sans s’en rendre compte, sans aucune douleur, ce qui est assez fréquent chez les diabétiques.

           Elle peut être accompagnée de perte de connaissance ou le malade être en état de mort apparente.

        

             Les premiers gestes de l’entourage

           Si le malade est en état de mort apparente, sans pouls, sans respiration, avant l’arrivée du médecin et qu’une personne présente sur les lieux connaît les gestes de secourisme et le massage cardiaque, après s’être assurée qu’un médecin ou le SAMU aura été prévenu, elle démarrera ces soins de premiers secours, elle aura noté l’heure du début de l'application de ces soins.


                    


                Sur place, le médecin et le SAMU

              L’obstruction totale d’une artère coronaire entraîne une nécrose de la zone musculaire cardiaque en aval. Elle peut provoquer la mort immédiate ou dans les heures ou jours qui suivent, que la nécrose soit étendue ou non ; il faut impérativement appeler rapidement le médecin ou le SAMU quand une douleur thoracique apparaît et ne cède pas rapidement.


                  

            Le médecin appelé en urgence au chevet du patient réalise un électrocardiogramme (ECG) et confirme le diagnostic le plus souvent sur un tracé anormal avec une onde de Pardee qui apparaît en général précocement; à l’examen de l’électrocardiogramme, on peut connaître le siège de l’infarctus et l’artère responsable.

           Il soulagera une douleur intense par l’injection de dérivés morphiniques.


                 Le geste d’urgence peut être la désobstruction de l’artère responsable

             Ce sont des thrombolytiques qui "dissolvent" le thrombus mais ce traitement n’est pas toujours suffisant et il y a un risque d’hémorragie cérébrale. Le bénéfice par rapport au risque vaut le coup de tenter la désobstruction. Ce traitement n'est pas systématiquement réalisé, surtout si un hôpital n'est pas loin permettant alors de choisir une autre solution qui est d'ailleurs préférée : une angioplastie pour déboucher l'artère coronaire avec un ballonet.

L’angioplastie se fait apres coronarographie pour voir les artères obstruées.

                

             Le transport sous haute surveillance vers un service hospitalier de soins intensifs.

Il faut hospitaliser le malade souffrant d'un infarctus du myocarde, en service de soins intensifs pour qu’il soit traité et surveillé 24 heures sur 24 ; le transport aura été fait sous surveillance médicale (sous scope, perfusion qui permet d’avoir une voie d’abord veineuse et injecter rapidement des médicaments si nécessaire, défibrillateur à portée de main, oxygène…).


                 Prises de sang pour confirmer le diagnostic si besoin

             En service de soins intensifs, le malade aura une prise de sang pour rechercher des éléments apparaissant à différents moments après l’infarctus et qui sont plus ou moins spécifiques de l’infarctus du myocarde (CPK, isoenzymes CPK MB, myoglobine, troponine).



                 Le maître mot « reperméabiliser »

              L’équipe médicale vérifiera la perméabilité des artères coronaires par coronarographie ; elle peut effectuer une angioplastie (c'est-à-dire une reperméabilisation des artères malades avec un ballonnet sous radioscopie). D’autres traitements sont proposés selon l’état du patient et les complications éventuelles.

                    Une angioplastie se fait sous anesthésie locale et avec prise d’un décontractant, si le patient est trop anxieux. Elle se déroule dans une salle spéciale ayant un appareil de radiologie.

Le cardiologue introduit un tube fin dans l’une des artères du poignet (artère radiale) ou au niveau du pli de l’aine (artère fémorale).

Il est possible de ressentir une chaleur diffuse, quand le produit de contraste permettant de suivre ce qu’il se passe sur l'appareil de radiographie, est injecté.

             Ce cathéter va servir de « guide » au stent (minuscule prothèse qui évitera la coronaire de se reboucher) qui va être introduit dans la même artère et suivre le chemin jusqu’à la région rétrécie de l’artère du coeur.


                   
        


            Une fois là, le médecin va gonfler le ballonnet pour dilater l’artère coronaire. Puis il dégonfle le ballonnet pour le retirer, et le stent reste sur place. Il retire aussi le cathéter qui a servi de guide. Le tout dure environ une quinzaine de minutes et n'est pas douloureux.



                    L’évolution et les complications de l’infarctus du myocarde

              Après avoir échappé à une mort immédiate, les complications restent très nombreuses et font la gravité de l’infarctus du myocarde ; elles expliquent toutes les précautions à prendre le plus tôt possible après l’apparition de la douleur thoracique.


              La récidive d'un infarctus du myocarde est toujours possible dans les jours qui suivent ou à moyen terme.

Plus le nombre d’infarctus du myocarde augmente chez une personne, plus le muscle s’affaiblit et entraîne de risques de complications.


             Le risque d’évolution vers une insuffisance cardiaque avec éventuellement l’apparition d’un œdème aigu du poumon est compréhensible, en effet, si une partie de la pompe est déficiente elle devient insuffisante et remplit mal sa fonction.


               Le risque d’apparition d’un trouble du rythme cardiaque est une inquiétude de tous les instants et c’est pour cela que le malade est mis sous scope dès que possible et pendant toute l’hospitalisation, pour surveiller le rythme cardiaque. Si un trouble du rythme apparaît, il est immédiatement traité dans la mesure du possible (traitement médicamenteux dans la voie veineuse, défibrillation avec un défibrillateur).


               Une péricardite (inflammation de la poche qui entoure le cœur) est possible.


                Puis la zone de nécrose se cicatrise et se fibrose, elle sera plus ou moins incapable de se contracter, et donner une insuffisance cardiaque, c’est une séquelle de l’infarctus à moyen terme.


La paroi cardiaque peut aussi se fragiliser et donner un anévrysme qui risque de se rompre.


                    Après la période critique d’un infarctus du myocarde

               Une surveillance régulière s’impose avec des explorations périodiques. Des électrocardiogrammes d’effort où les signes d’ischémie peuvent apparaître plus facilement si les artères ne sont pas bien perméables, des coronarographies…

                 Il est possible de proposer un pontage, voire plusieurs pour shunter la zone rétrécie (avec des morceaux de veines prélevés ailleurs) si les traitements précédents n’ont pas donné de bons résultats.


                  
             


                   

                  La persistance de signes d’ischémie du muscle cardiaque est possible malgré les traitements vaso-dilatateurs, les artères n’ont pas retrouvé leur diamètre original et le patient se plaint de douleurs thoraciques spontanément ou à l’effort (angine de poitrine), il aura un traitement à base de dérivés nitrés qu’il prendra dès que la douleur se fait sentir.


                     La prévention est essentielle

                    

                   L’athérosclérose, l’hypercholestérolémie, ou/et un surpoids, une obésité, le diabète gras, sont dus à une mauvaise hygiène alimentaire et une vie trop sédentaire, le tabac et l’alcool ; tous ces désordres sont responsables d’infarctus du myocarde ; pour prévenir cette maladie terrible, il faut y penser avant : d’abord ne pas être gros, ne pas avoir d’hypertension artérielle, elle doit être inférieure à 14/9, éviter l’hypercholestérolémie, faire du sport, ne pas rester assis sur une chaise toute la journée, tous les jours.


         Quelques conseils pour "agir" sur les facteurs de risque


                   Le premier : ne jamais fumer, arrêter de fumer. L'addiction au tabac favorise la constitution de plaques d’athérome dans les artères coronaires, ce qui peut entraîner leur occlusion et donc l’infarctus. C’est le facteur de risque qui frappe le plus tôt : avant 45 ans, 80 % des victimes d’infarctus sont fumeurs. Le risque est également présent chez les "petits fumeurs" : 1 à 5 cigarettes par jour augmentent le risque d’infarctus du myocarde de 40 % et le risque quadruple au delà d’un paquet par jour.

                     Après un infarctus du myocarde, il faut essayer de maigrir si nécessaire. Il faut faire baisser le cholestérol avec une alimentation adaptée, attention à la viande, éviter les graisses animales : beurre, crème, charcuteries ainsi que les fritures, les plats en sauce, les desserts sucrés, voire prendre des médicaments anti-hypercholestérolémiants et suivre attentivement son traitement pour que le cholestérol sanguin baisse.


                   Si la tension est élevée, il faut suivre les mesures hygiéno-diététiques qui s’imposent pour la faire baisser, autrement prendre des médicaments anti-hypertenseurs, bien suivre le traitement pour faire en sorte que la tension artérielle baisse en dessous de 14/9.


                   Si on souffre d'un diabète, il faut essayer de maigrir s’il est dû à un surpoids, autrement, l’équilibrer le mieux possible.


Quoiqu’il en soit, faire du sport sans excès surtout en vieillissant mais régulièrement, et choisir plutôt des sports d’endurance (vélo, marche) que des sports violents.

Si la douleur persiste malgré ces médicaments, il faut qu’il consulte un médecin sans délai, il se peut qu’un infarctus menace de se produire.


                              
    
  
  


                    Les traitements médicamenteux après un infarctus du myocarde

              Laspirine (ou un équivalent) est prescrit pour fluidifier le sang et diminuer l’agrégation des plaquettes, des béta bloquants pour soulager la fonction cardiaque, des statines pour diminuer le cholestérol, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) des dérivés nitrés à prendre en cas d’angine de poitrine.


                    A retenir

              L’infarctus du myocarde est une urgence médicale absolue qui doit être prise en charge par une équipe médicalisée. Un patient qui présente une douleur thoracique doit téléphoner à un service tel le SAMU pour être pris en charge le plus rapidement possible si la douleur est susceptible d’être attribuée à un infarctus du myocarde. Les patients à risque (surpoids, diabète, hypertendu, tabagique…) doivent diminuer les facteurs de risque dans la mesure du possible pour éviter que les artères ne se bouchent.


                                                  




 

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