L’Adénomyose utérine est une entité particulière et spécifique. Il semble que tous les utérus, ou l'immense majorité d'entre
eux, ont des signes d'adénomyose lorsqu'ils sont analysés au microscope. Ce qui veut dire que l'adénomyose n'est en tant que telle pas obligatoirement une pathologie. On peut considérer que l'adénomyose devient une pathologie lorsque des signes provoqués deviennent gênants. Ces signes sont essentiellement les saignements anormaux comme les règles très hémorragiques et les règles douloureuses. L'adénomyose n'est pas une situation à risque de cancer.
Sur le plan microscopique : l'adénomyose ou endométriose interne est la présence de cellules de la muqueuse utérine qui sont enfouies dans la profondeur du muscle utérin. Ces cellules réagissent de la même façon que les cellules de la muqueuse utérine: elles saignent pendant les règles. Cela explique les règles abondantes et douloureuses: abondantes car il y a plus de surface de muqueuse utérine et douloureuses car cette muqueuse gonfle dans le muscle et ainsi provoque la douleur.
Sur le plan macroscopique : l'utérus adénomyosique est augmenté de volume dans son ensemble, avec des parois hypertrophiées et asymetriques, fermes et dures, occupées par des diverticules pouvant contenir du sang noir, au contact des faisceaux fibromusculaires.
asymétrie + hypertrophie des parois asymétrie (hystérectomie) Foyers d’adénomyose (diverticules)
La forme nodulaire, appelée adénomyome, réalise une pseudo tumeur par l'association d'une hyperplasie myométriale et de l'endomètre ectopique : elle se présente souvent comme un banal fibrome utérin, mais il n'existe pas de plan de clivage avec le myomètre (ce qui représente un intérêt réel en chirurgie)
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adénomyome
L’échographie endovaginale :
va permettre de faire le diagnostic en objectivant un gros utérus hétérogène, avec asymétrie des parois, et surtout la présence de lacunes anéchogènes kystiques.
Gros utérus hétérogène Lacunes anéchogènes Asymétrie des parois
==> Confrontation echoanatomique : comparer ces photos avec les echographies au dessus.
L’échoDoppler couleur et énergie :
donne la quasi certitude du diagnostique en montrant la Conservation axe vaisseaux radiés du myomètre qui traversent le foyer d’adénomyose, à l’inverse des fibromes ou les vaisseaux sont refoulés.
Adenomyose: vaisseaux pénétrants Fibrome vaisseaux refoulés
En échographie 4D , l’aspect de l’adenomyose est typique
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L’echographie 4D permet de faire facilement le diagnostic d’adénomyose : disparition du triangle cavitaire, de la régularité de l’interface « endomètre-myomètre», avec aspect de striations +- diffuses , +- profondes , en rayons :
Spicules bien visibles au sein du myometre Aspect en rayons Aspect en flocons
Cavité utérine irregulière A comparer avec cavité normale
L'hystéroscopie diagnostique :
est un bon moyen de poser le diagnostic de cette adénomyose; mais cela est difficile. Les signes sont parfois des signes directs avec la vision de foyers bleutés sous la muqueuse; parfois ce sont les petits canaux d'entrée de ces glandes sous muqueuses qui sont visibles et souvent dilatés.
foyers bleutés canaux d’entrée ectasiés Siège préférentiel (cornes et ostiums tubaires) saignement pendant règles
Traitement :
Le traitement médical repose sur les progestatifs, en particulier le stérilet au lévonorgestrel (Mirena) avec des diminutions de la taille de la cavité utérine
Adénomyose et infertilité :
Cette pathologie est fréquente chez les femmes de plus de 38-40 ans prises en charge en FIV. Elle concerne environ 80% des femmes de plus de 40 ans et 90% des multipares. C’est une pathologie mise en cause pour être responsable d’une infertilité par défaut d’implantation de l’embryon. Ceci serait imputable à:
- une déformation de la cavité
- obstruction cornuale mecanique
- réaction inflammatoire (endométrite)
- modifications hormonales ou immunitaires locales
- survenue de contractions uterines
Le traitement endoscopique peut être proposé après échec du traitement médical. Il consiste à détruire électivement certaines zones localisées d’adénomyose, en proscrivant toute destruction massive de l'endomètre.
Cette coagulation est réalisée par la pointe électrique mono ou bipolaire. Le risque d’une telle chirurgie est la survenue d’une synéchie iatrogène. L’effet d’une telle destruction sur la fertilité est difficile à quantifier, dans la mesure où les foyers moyens et profonds ne sont pas détruits et du fait de l’intrication fréquente à d’autres pathologies (myomes, polypes, atteinte interstitielle tubaire).
L'hystéroscopie opératoire :
est l'un des traitements de l'adénomyose: c'est le seul traitement qui enlève les lésions tout en conservant l'utérus. Tous les autres traitements sont différents: soit l'utérus est oté chirurgicalement, soit les lésions sont conservées mais freinées par des médicaments (hémostatiques) ou parfois un stérilet hormonal.
Pour voir traitement d'une lésion d'adénomyose par hystéroscopie opératoire cliquer avec ce bonhomme:
Cours sur l’adénomyose :
